Niedowaga u dzieci

Niedowaga u dzieci

Niedowagę u dzieci diagnozuje się zawsze poprzez porównanie wagi dziecka do reprezentatywnej próbki dzieci w tym samy wieku z dokładnością do pół roku. Poszczególne wskaźniki i parametry ciała dzieci powinny być także zestawiane w porównaniu dla tej samej populacji - np. dla dzieci żyjących w Polsce.

Porównanie tej wagi wyraża się w centylach. Jeżeli dziecko osiągnęło 10 centyl, oznacza to, że 10% dzieci z reprezentatywnej próbki ma mniejszą wagę, natomiast 90% dzieci z reprezentatywnej próbki ma wagę większą.

Dzieci - nawet tej samej płci - rozwijają się jednak w różnym tempie. Różnią się zarówno wagą ale także i wzrostem. Z tego powodu istotnym elementem zawsze w zestawieniu z wagą powinien być wzrost dziecka. W tym wypadku wzrost dziecka również rzutuje się na siatkę centylową.

WHO opracowało uniwersalne, międzynarodowe siatki centylowe, które dobrze odwzorowują potencjał wzrostowy każdego dziecka, natomiast przyjęty w nich zakres normy jest stosunkowo szeroki.

Dla populacji Polski zostały stworzone siatki centylowe w ramach projektu OLAF i OLA.

Przyjęło się że niedowagę stwierdza się u dzieci jeżeli znajdują się do 10 centyla, nadwagę u dzieci stwierdza się, jeżeli znajdują się w zakresie od 90 do 97 centyla, a otyłość stwierdza się gdy dziecko znajduje się powyżej 97 centyla.

Jak sprawdzić w jakim centylu znajduje się dziecko?

Wykorzystując wiek dziecka z dokładnością do pół roku, szukamy odpowiedniej wartości na osi X siatki centylowej a następnie szukamy na osi Y wagi dziecka. Punkt przecięcia wskazuje obszar ograniczony krzywymi (liniami). Na prawej osi Y odczytujemy w jakim centylu znajduje się dziecko bazując na obszarze, w którym się znajduje.

Siatki centylowe różnią się od siebie dla chłopców i dla dziewczynek, ponieważ dzieci w zależności od płci rozwijają się w różnym tempie:

Kiedy należy reagować?

Standardy norm nieco różnią się w Polsce od tych w innych krajach. W naszym kraju mają zastosowanie normy nieco mniej restrykcyjne - jest to odpowiednie 3/97 (zdecydowanie poniżej / powyżej normy) oraz 10/85 (poniżej / powyżej normy) centyla. W wielu innych krajach stosuje się podział 15/85 oraz 3/97, co oznacza, że więcej dzieci jest uznawane jako poza normą.

Przyjmując polskie norym, jeśli dziecko jest poniżej 3 lub powyżej 97 centyla (waga lub wzrost) - oznacza to, że znajduje się zdecydowanie poza normą. Można tu mówić o dużej niedowadze lub otyłości. Taka sytuacja wymaga diagnozy i podjęcia leczenia. Należy w takiej sytuacji skontaktować się z pediatrą.

Jeżeli dziecko jest pomiędzy 3-10 bądź 85-97 centyla, oznacza to, że znajduje się poniżej lub powyżej normy (ma niedowagę lub nadwagę). Dzieci takie wymagają obserwacji i zalecany jest kontakt z lekarzem.

Jeżeli chodzi o wzrost, należy nadmienić, że rodzice głównie są wyczuleni gdy dziecko jest za niskie. Wtedy chętniej kierują się z problemem do lekarza. W przypadku gdy dziecko jest za wysokie (np. powyżej 97 centyla) rodzice rzadko uznają to za problem - raczej są szczęśliwi, że mają wysoką pociechę. Choć w większości przypadków związane jest to z genetycznymi uwarunkowaniami rodzinnymi, to istnieje także prawdopodobieństwo, że zbyt wysoki wzrost dziecka może być objawem poważnej choroby organicznej! Dobrze jest się skonsultować z lekarzem specjalistą w tej sprawie np. endokrynologiem.

Pełniejsza analiza niedowagi u dzieci

Samo wykrycie niedowagi na podstawie siatki centylowej jest podstawą diagnostyki. Nie mówi ono jednak nic na temat podłoża niedoboru masy dziecka. Aby poznać przyczyny niskiej wagi dziecka jest do dyspozycji szereg narzędzi diagnostycznych:

Wywiad

Dokładny wywiad powinien obejmować także całą rodzinę, informacje okołoporodowe, jak i ogólną sytuację domową. Istotnymi informacjami są:

• wzrost i budowę ciała rodziców,
• czy dziecko rozwija się prawidłowo,
• czy dziecko często choruje,
• w jakich warunkach socjalnych dziecko przebywa na co dzień,
• czy u dziecka występują zaburzenia emocjonalne lub osobowościowe,
• czy i jak zmienia się jego zachowanie (drażliwość, niepokój),
• czy nie jest przewlekle zmęczone, apatyczne czy też bardzo aktywne,
• czy nie ma osłabionej pamięci,
• czy rodzice potrafią kontrolować dziecko, czy też są ulegli bądź ignorujący,
• czy nie dochodzi do przemocy w rodzinie lub wykorzystywania,
• czy dziecko nie ma zaburzeń psychiatrycznych lub psychicznych jak np. strach przed jedzeniem, autyzm, jadłowstręt psychiczny (anoreksja), bulimia itp.

Analiza diety

Podczas analizowania diety istotne jest skład, wielkość posiłków oraz częstotliwość ich przyjmowania. Na tej podstawie można określić czy dziecko ogólnie lubi jeść, czy wybiera tylko określone produkty, czy jest skłonne próbować nowych rzeczy.

Dobrym rozwiązaniem przy tej analizie przed wizytą u lekarza jest notowanie przez co najmniej 3 dni wszystkich pokarmów przyjmowanych przez dziecko włącznie z ilością i rodzajem przyjmowanych płynów.

Obserwacje

Istotne są także obserwacje dotyczące budowy i zmian budowy ciała - czyli badania fizykalne - wzdęty brzuch, zmiany troficzne skóry i błon śluzowych, zaniki mięśniowe, wypadanie włosów, pałeczkowate palce czy zdeformowana klatka piersiowa. Te cechy mogą wskazywać na przyczynę niskiej masy ciała - np. przewlekłą chorobę płuc czy zespole złego wchłaniania.

Badania

W analizie przyczyn niedowagi dzieci pomocne są także niektóre badania laboratoryjne oraz obrazowe. Nie zawsze są one wymagane, ale pozwalają potwierdzić lub wykluczyć wiele czynników wpływających na masę dziecka.

O konieczności realizacji wskazanych badań powinien decydować lekarz na podstawie wywiadu i objawów. Nic nie szkodzi jednak na przeszkodzie aby rodzice samodzielnie wykonali wskazane badania w celu wykluczenia potencjalnych przyczyn niedowagi dziecka:

• parametry nerkowe,
• parametry wątrobowe,
• elektrolity,
• hormony tarczycy,
• badanie ogólne i posiew moczu (zakażenia układu moczowego),
• posiew stolca (zakażenie jelitowe),
• badanie na krew utajoną,
• przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (celiakia),
• chlorki w pocie (mukowiscydoza),
• kariotyp (nieprawidłowości genetyczne),
• RTG klatki piersiowej,
• USG jamy brzusznej

Skutki niedowagi u dzieci

Niedostateczna podaż pożywienia lub niewłaściwe wchłanianie pokarmów w wyniku chorób i idący za tym niedobór masy ciała są zwykle groźniejsze w okresie dziecięcym niż w późniejszych okresach życia.

Dzieci potrzebują dużo dodatkowej energii i składników odżywczych na wzrastanie i rozwój.

Najbardziej widocznym skutkiem nieadekwatnej podaży składników odżywczych u dzieci jest zahamowanie przyrostu masy i wzrostu.

Niedożywienie może ponadto skutkować:

• osłabieniem odporności,
• parametry wątrobowe,
• częstszymi infekcjami,
• zaburzeniami miesiączkowania u dziewcząt,
• trudniejszym leczeniem innych chorób,
• brakiem koncentracji i gorszą nauką,
• szybkim zmęczeniem

W przypadku gdy dziecko znajduje się poniżej 3 centyla istnieje ryzyko poważnego i nieodwracalnych zmiany lub nawet zgonu. Taki stan wymaga leczenia szpitalnego. W Polsce brak jest specjalistycznych klinik, które zajmują się tylko przypadkami niedowagi. Dzieci zwykle leczone są w tym zakresie przy okazji leczenia innych powikłań - skutków niedożywienia.

Przyczyny niedoboru masy ciała u dzieci

Niedobór masy ciała dotyczy zwykle dzieci, których zwyczajowe spożycie żywności jest mniejsze od zapotrzebowania, np. z powodu braku apetytu lub innych przyczyn. W przypadku, kiedy dzienne spożycie żywności jest wystarczające możemy mieć do czynienia ze złym wchłanianiem i/lub złym wykorzystaniem biologicznym spożytych składników odżywczych.

Najczęstszą przyczyną niedowagi u dzieci jest źle zbilansowana jakościowo i ilościowo dieta. Choć zdecydowanie rzadziej występujące, istnieją także inne przyczyny zbyt niskiej masy dzieci:

Zły przebieg ciąży

Niedowaga u noworodków może być spowodowana złym przebiegiem ciąży np. przedwczesny poród, czy hipotrofia wewnątrzmaciczna.

Choroby przewodu pokarmowego

Niedowaga u noworodków może być spowodowana złym przebiegiem ciąży np. przedwczesny poród, czy hipotrofia wewnątrzmaciczna.

• zaburzenia czynnościowe – zaparcie,
• bóle brzucha,
• celiakia,
• choroba refluksowa przełyku,
• choroba wrzodowa / zakażenie H.,
• pylori nieswoiste,
• zapalenia jelit,
• nietolerancje pokarmowe,
• zaburzenia połykania,
• achalazja przełyku,
• przewlekłe zapalenie trzustki,
• zespół krótkiego jelita,
• eozynofilowe zapalenie przełyku/jelit

Choroby przewlekłe

Wpływa na wagę dziecka mogą też mieć różne choroby przewlekłe, w tym w szczególności:

• wady serca i układu naczyniowego,
• wady i niewydolność układu oddechowego,
• choroba nerek,
• choroby nowotworowe,
• nieswoiste zapalenie jelit,
• mukowiscydoza

Zakażenia

Niedowaga u dzieci może być spowodowana różnego rodzaju zakażeniami, głównie:

• zakażenie układu moczowego,
• gruźlica,
• HIV/AIDS,
• HCV,
• pasożyty

Alergie i choroby metaboliczne

Alergie pokarmowe, w szczególności alergia na białka mleka krowiego jak i cukrzyca typu 1, także mogą być przyczyną niedowagi dziecka

Zaburzenia uwarunkowane genetycznie

• mukowiscydoza,
• zespoły genetyczne,
• dysplazje kostno-stawowe

Zaburzenia psychiatryczne

• jadłowstręt psychiczny (anoreksja),
• jedzenie wybiórcze,
• ortoreksja,
• niemowlęce zaburzenia karmienia,
• depresja zaburzenia ze spektrum autyzmu

Zaburzenia endokrynologiczne

Zaburzenia funkcji tarczycy czy niedoczynność nadnerczy.

Zaburzenia neurologiczne

• mózgowe porażenie dziecięce
• miastenia

Przyczyny psychospołeczne

• przemoc w rodzinie,
• alkohol lub narkotyki w rodzinie,
• wykorzystanie seksualne,
• ubóstwo,
• przewlekły stres lub lęk,
• zaburzenie w relacjach rodzic-dziecko,
• depresja rodzica lub rodziców,
• depresja matki w ciąży,
• depresja poporodowa matki (w tym brak chęci karmienia dziecka)

Przyczyny jatrogenne

Przyczynami niskiej wagi dziecka mogą być także działania związane z leczeniem innych chorób. Pobyt w szpitalu i związana z tym zmiana diety, czy przebyta operacja mogą w szybkim czasie spowodować znaczną utratę wagi.

Wpływ na masę ciała dzieci mają także niektóre podawane leki np.:

• metotreksat,
• topiramat,
• niektóre inhibitory zwrotnego wychwytu,
• serotoniny

Pozostałe

Urazy lub oparzenie okolicy jamy ustnej / przełyku

Leczenie niedowagi u dzieci (od 3 do 10 centyla)

W przypadku gdy dziecko znajduje się pomiędzy 3 a 10 centylem, należy podjąć działania mające na celu zwiększenie wagi dziecka. Taka niedowaga zwykle nie wymaga leczenia szpitalnego jednak wymaga atencji i uwagi lekarza lub pediatry. Dzieci w tym wieku powinny być pod stałą opieką lekarza w POZ.

W przywróceniu prawidłowej masy ciała dziecka powinien także pomóc dietetyk.

W zależności od przyczyny niedowagi u dzieci podejmuje się różne metody leczenia. W przypadku wtórnego niedoboru masy ciała postępowanie obejmuje nie tylko leczenie choroby podstawowej, ale również modyfikację diety.

Jeżeli problem związany jest z alergią pokarmową, poprawę przynosi wyeliminowanie alergenu z diety dziecka lub z diety matki karmiącej piersią.

W przypadku niedoboru masy ciała związanego wyłącznie z nieprawidłową dietą, modyfikacji wymaga sposób żywienia, co nie jest z reguły trudne do wprowadzenia u dzieci zdrowych, przy zachowaniu odpowiedniej cierpliwości i konsekwencji.

Główną metodą leczenia niedowagi jest zastosowanie odpowiedniej terapii oraz diety dostosowanej do wieku dziecka, przyczyn oraz stopnia niedowagi, która może obejmować różne elementy - od prostych, możliwych do wyegzekwowania w domu przez rodziców do tych, które powinny być realizowane pod okiem specjalisty:

Dietal

Zmiana diety w przypadku niedowagi dzieci najczęściej wiąże się ze zwiększeniem częstotliwości, ilości oraz jakości spożywanego pokarmu. Zaleca się aby dieta została przygotowana przez specjalistę dietetyka i nie uwzględniała produktów wysokoprzetworzonych choć zwykle są to produkty wysokokaloryczne.

Czasami w diecie w szczególności wśród noworodków oraz młodszych dzieci, istotna jest także zmiana konsystencji żywności. Dla ułatwienia połykania można dodawać sosy, rozgniatać lub siekać pożywienie. W przypadku dzieci nie przyjmujących jeszcze pokarmów stałych, niekiedy pomaga zagęszczenie mleka lub płynów, aby nie dostawały się do dróg oddechowych.

Suplementacja

Niekiedy mogą być wymagane suplementy diety przepisywane przez lekarza - może je przepisać np. pediatra w POZ. Mogą to być specjalne emulsje zawierające tłuszcz lub suplementy węglowodanowe dodawane do wysokobiałkowych pokarmów lub też gotowe do wypicia napoje wysokokaloryczne zawierające prawie wszystkie niezbędne substancje odżywcze.

Najczęściej mają one postać napojów robionych na bazie owoców i/lub mleka. Na rynku dostępne są także suplementy w postaci wysokokalorycznego proszku, który rozpuszcza się w mleku.

Leki

W walce z niedowagą u dzieci, najczęściej w agendzie publicznej wymienia się leki (a raczej syropy) na poprawę apetytu. Syropy te nie są skuteczne u wszystkich dzieci i nie prowadzą także do stałej zmiany nawyków żywieniowych. Ich skuteczność jest więc dyskusyjna, ale zawsze może zadziałać tu efekt placebo.

Ważnym elementem leczenia farmakologicznego w niedowadze dzieci są jednak leki, stosowane w walce z konkretnymi przyczynami niedowagi, jak np.

• leki przeciwpasożytnicze
• leki przeciwalergiczne
• leki przeciwzakaźne
• leki przeciwzapalne
• itd.

Nie oddziaływują one bezpośrednio na łaknienie dziecka i zwiększenie masy ale likwidują wiele przyczyn skutkujących obniżonym łaknieniem czy zaburzeniami metabolizmu.

Metody terapeutyczne

Niekiedy wystarczającymi lub wspomagającymi leczenie są metody terapeutyczne dostosowane do potrzeb dziecka. Należy też pamiętać, że czasami niedowaga dziecka wynika z postaw rodziców i wsparcie terapeutyczne może dotyczyć także i opiekunów. Terapia powinna odbywać się pod okiem psychoterapeuty specjalizującego się w pracy z dziećmi, logopedy. psychologa czy dietetyka w zależności od potrzeb. Przykładowymi metodami lub zagadnieniami terapeutycznymi wykorzystywanymi w leczeniu niedowagi u dzieci są:

• Sposoby zachęcania do jedzenia
• Zmiany nawyków żywieniowy (całej rodziny)
• Sposoby przełykania (w szczególności u niemowląt)
• Motoryka mięśni jamy ustnej
• Higiena jamy ustnej
• Walka z uzależnieniami
• Praca nad prawidłowymi postawami rodziców

Leczenie dużej niedowagi u dzieci (poniżej 3 centyla)

Duża niedowaga u dzieci - poniżej 3 centyla - to stan zagrażający życiu, zdrowiu oraz trwałym zmianom rozwojowym dziecka. Najczęściej wymaga leczenia w szpitalu oraz objęciem opieką przez specjalistę w AOS.

W przypadku tak dużej niedowagi stosuje się wszelkie metody leczenia włącznie z zastosowaniem karmienia dojelitowego oraz pozajelitowego.

Karmienie przez sondę (dojelitowe)

Pokarm w postaci płynu jest podawany dziecku wprost do żołądka poprzez rurkę. Rozróżniamy dwa rodzaje karmienia przez sondę:

1. NGT - sonda nosowo-żołądkowa
   Sondę tę stosuje się przy karmieniu dzieci przez krótki okres czasu (do 6 tygodni). Sonda ta jest prowadzona poprzez nos i gardło prosto do żołądka, co może prowadzić do bólu wewnątrz nosa, owrzodzenie żołądka, podrażnienie gardła i przełyku czy zwiększenie refluksu.
2. PEG - Przezskórna endoskopowa gastrostomia
   Sondę tę stosuje się gdy wymagane jest długoterminowe karmienie dojelitowe. Sondę wprowadza się do żołądka przez skórę. Możliwymi skutkami ubocznymi są ewentualne zakażenia miejsca wprowadzenia sondy przy nieodpowiedniej higienie.

Karmienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe (parenteralne) polega na dożylnym podawaniu substancji odżywczych. Może być jedyną drogą drogą podawania substancji odżywczych - wtedy mówimy o całkowitym żywieniu pozajelitowym - lub może być stosowane jako uzupełnienie żywienia normalnego lub dojelitowego - mowa wtedy o częściowym żywieniu pozajelitowy

Źródła:
https://pulsmedycyny.pl/dlaczego-dziecko-nie-przybiera-na-wadze-969325 https://wl.uwm.edu.pl/sites/default/files/download/201801/niedobory_masy_ciaea_u_dzieci_dr_galinska-liss.pdf https://www.parentproject.org.pl/images/stories/attachments/zywienie.pdf